Chłoniaki, których nie znamy. Problem, którego nie widzimy.
Podstawowe informacje
O chłoniakach…
Chłoniaki to nowotwory układu chłonnego, związane z niekontrolowanym rozrostem zmienionych limfocytów - komórek układu odpornościowego. Zazwyczaj kojarzone są ze zmianami w węzłach chłonnych, jednak nie jest to pełen obraz tej niejednoznacznej choroby — wyodrębnia się kilkadziesiąt rodzajów chłoniaków, które różnią się dynamiką procesu chorobowego oraz rokowaniem. Przykładem takiego „nieoczywistego” chłoniaka jest CTCL (ang. cutaneous T-cell lymphoma), czyli chłoniak skórny T-komórkowy. [Prochorec-Sobieszek 2013, Sokołowska-Wojdyło 2013a]
CTCL – czym właściwie jest?
CTCL to jeden z ponad 40 rodzajów chłoniaków nieziarniczych. [IHiT Rodzaje NHL] CTCL odstaje od powszechnego obrazu chłoniaków, gdyż rozwija się pierwotnie w skórze, a nie w węzłach chłonnych. Źródłem procesu nowotworowego w przypadku tego rodzaju nowotworów jest niekontrolowany wzrost limfocytów T, czyli komórek odpowiedzialnych za komórkowe reakcje odpornościowe mające na celu likwidację „zagrożenia”. Pierwotnym miejscem powstania procesu nowotworowego w przypadku CTCL są limfocyty znajdujące się w skórze, jednak za pośrednictwem układu limfatycznego komórki chłoniaka mogą czasami rozprzestrzeniać się do węzłów chłonnych przez naciek chłoniakowy i/lub zająć narządów wewnętrznych. Do najczęściej występujących typów CTCL należą ziarniniak grzybiasty (MF), Lymphomatoid papulosis (bardzo łagodny przebieg choroby) oraz pierwotnie skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek T (pcALCL). [Sokołowska-Wojdyło 2013a, Sokołowska-Wojdyło 2015, Sokołowska-Wojdyło 2017, Warzocha 2017]. Szybkie i właściwe rozpoznanie oraz wdrożenie prawidłowego leczenia onkologicznego stwarza pacjentom szanse wieloletnią stabilizację procesu oraz zmniejsza ciężar życia z chorobą.

 


 
Epidemiologia
Chłoniaki nieziarnicze (NHL) są ósmą przyczyną zachorowań na nowotwory na świecie u mężczyzn i jedenastą u kobiet. Szacuje się, że chłoniaki te diagnozuje się rocznie u ponad 350 000 osób. [Onkologia.org] Chłoniaki skórne z komórek T (CTCL) stanowią ogółem 2-3% przypadków NHL oraz 65-80% wszystkich pierwotnych chłoniaków skóry. [Sokołowska-Wojdyło 2010, LRF, Warzocha 2017, Sokołowska-Wojdyło 2013a, Sokołowska-Wojdyło 2015, IHiT NHL, IHiT CTCL, Willemze 2018, Wilcox 2016, Sokołowska-Wojdyło 2017, Kuśnierczyk 2010] CTCL uznaje się za chorobę rzadką, tj. zgodnie z kryterium Europejskiej Agencji Leków (EMA) liczba dotkniętych nią osób nie przekracza 5 na 10 tyś. [Orpha.net] Zgodnie z danymi posiadanymi przez prof. Małgorzatę Sokołowską – Wojdyło, z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii GUM, w Polsce na CTCL choruje około 2000 osób.
Ziarniniak grzybiasty stanowiący najczęstszy podtyp choroby to około 60% przypadków CTCL. Pierwotnie skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek T to około 10% przypadków.
Przyczyny rozwoju CTCL
Tak jak w przypadku wielu innych chorób nowotworowych, przyczyny rozwoju CTCL są złożone i nie do końca poznane — wskazuje się na wpływ czynników genetycznych, środowiskowych i immunologicznych. [Sokołowska-Wojdyło 2013a, Sokołowska-Wojdyło 2015, Sokołowska-Wojdyło 2017] Zwraca się przy tym uwagę na uwarunkowania takie jak: długotrwałe, zawodowe narażenie na środki chemiczne, występowanie chorób autoimmunologicznych, atopowe zapalenie skóry oraz pokrzywki, a także przyjmowanie leków immunosupresyjnych czy wcześniejsza terapia przeciwnowotworowa. Pojawiają się również doniesienia o wpływie określonych zakażeń bakteryjnych lub wirusowych. [Warzocha 2017, Sokołowska-Wojdyło 2017, Sokołowska-Wojdyło 2013b, IHiT 2012] Należy jednak pamiętać, że u wielu pacjentów z rozpoznaniem CTCL takie czynniki mogą nie występować w ogóle.
Objawy CTCL
CTCL charakteryzuje odmienny przebieg kliniczny w porównaniu do „klasycznych” chłoniaków układowych. Większość pacjentów doświadcza objawów skórnych (wykwity skórne, świąd) od wczesnego stadium choroby. Oznaki te są jednak niespecyficzne i niejednokrotnie mogą być mylone z innymi schorzeniami skóry (m.in.: atopowe zapalenie skóry, łuszczyca czy reakcje alergiczne). [Wilcox 2016, Sokołowska-Wojdyło 2017, Sokołowska-Wojdyło 2013b, Wilemze 2005, Girardi 2004] W późniejszych stadiach CTCL dochodzi do zajęcia przez zmiany chłoniakowe węzłów chłonnych i innych organów. W zaawansowanych stadiach choroby obserwuje się m.in.: występowanie owrzodzeń, wtórnych zakażeń bakteryjnych na zmianach skórnych, powiększonych węzłów chłonnych, jak również uciążliwego świądu skóry oraz bólu. [Sokołowska-Wojdyło 2017, Trautinger 2017, Wilemze 2005, Girardi 2004]
Wpływ choroby na codzienność pacjentów z CTCL
Przebieg kliniczny choroby jest powolny, wieloletni, w związku z czym kluczowe znaczenie ma utrzymanie jak najlepszej jakości życia pacjenta. Z uwagi na bardzo silną manifestację skórną w postaci licznych zmian rumieniowo-złuszczających, naciekowych, sinoczerwonych guzów z tendencją do tworzenia masywnych owrzodzeń choroba bardzo szybko prowadzi do poczucia braku samoakceptacji przez chorych i wycofania się przez nich z funkcjonowania w otoczeniu. [Selman 2015, Beynon 2015, Wright 2013]
Badania wskazują również, że około 40% pacjentów z CTCL doświadcza bólu, a dla 13% pacjentów z CTCL ból jest trochę lub bardzo odczuwalny. Pacjenci poza świądem doświadczają utraty włosów oraz innych problemów skórnych (sączenia, zakażenia skóry, intensywnej suchości skóry, łuszczenia się, występowania cienkiej i wrażliwej skóry), dodatkowo bolesności skóry oraz mięśni powodujących zaburzenia snu, poruszania się, jak również trudności z funkcjonowaniem dłoni. Wymienione objawy wpływają w oczywisty sposób na fizyczne funkcjonowanie, ale stanowią również obciążenie psychiczne oraz wywierają negatywny efekt na życie osobiste, społeczne i zawodowe pacjentów. [Selman 2015, Beynon 2015]
Pacjenci w związku z chorobą zmuszeni są do zmniejszenia swojego czasu pracy lub rezygnacji z pracy (odejście na emeryturę) w miarę postępu choroby. Widoczność zmian skórnych powoduje ponadto poczucie ograniczenia i prowadzi do zwiększonego, w stosunku do osób zdrowych, zakrywania skóry. Bolesność i wrażliwość skóry wpływa również na codzienne czynności i stanowi istotną barierę w normalnym funkcjonowaniu, wynikającą z oszpecenia ciała i związaną z nim stygmatyzacją społeczną. [Selman 2015, Beynon 2015, Orłowska 2018, Olsen 2011]
Diagnostyka CTCL
W większości przypadków CTCL wstępna diagnoza ustalana jest przez dermatologa wraz z patomorfologiem.
Podstawowym badaniem umożliwiającym rozpoznanie CTCL jest ocena histopatologiczna skóry, sporadycznie uzupełniana histopatologiczną oceną węzła chłonnego lub fragmentu zajętego narządu. W przypadku podejrzenia CTCL dodatkowo należy wykonać ocenę immunofenotypową, która daje możliwość zaklasyfikowania chłoniaka do grupy chłoniaków z komórek T, B lub NK. W sytuacjach wątpliwych, gdy podstawowy panel badań nie daje jednoznacznego rozpoznania CTCL, można go uzupełniać również badaniami pomocniczymi, np. badania molekularne, badania obrazowe: rentgenowskie – RTG, tomografii komputerowej – TK. [Warzocha 2017, Sokołowska-Wojdyło 2013a, Sokołowska-Wojdyło 2015, Sokołowska-Wojdyło 2017, Sokołowska-Wojdyło 2018]
Rozpoznanie CTCL uzupełnia się również o ocenę rozległości zmian skórnych, stopień ich zaawansowania klinicznego, jak również ocenę czynników wpływających na rokowanie. Przeprowadzenie tak dokładnej diagnostyki jest kluczowe w doborze odpowiedniej metody terapii, jak również w ocenie skuteczności zastosowanego leczenia. [Warzocha 2017, Sokołowska-Wojdyło 2013a, Sokołowska-Wojdyło 2015, Sokołowska-Wojdyło 2017,Warzocha 2013]
Leczenie
Terapia CTCL uzależniona jest od jego podtypu, jak również zaawansowania choroby. Możliwe opcje terapeutyczne w zależności od podtypu CTCL obejmują leczenie miejscowe, fototerapię, radioterapię, a w bardziej zaawansowanych stadiach leczenie systemowe. Dodatkową opcją leczenia dla młodych pacjentów w dobrym stanie ogólnym w zaawansowanych stadiach choroby jest allogeniczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych (alloHSCT, ang. allogenic stem cell transplantation), który można zastosować po niepowodzeniu terapii. [Sokołowska-Wojdyło 2013a]